Dengan ini  PEMOHON hendak mengajukan  Permohonan  PRAPERADILAN Ganti Kerugian terhadap :

1. Pemerintah Republik Indonesia, Cq. Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Cq. Kepala Kepolisian Daerah Lampung Cq. Kepala Kepolisian Resort Lampung Utara, beralamat di Jalan Tjoekoel Soebroto No. 01, Lampung Utara, dan untuk selanjutnya disebut ------------------------------------------------------- TERMOHON-I;

1. Pemerintah Republik Indonesia Cq. Kepala Kejaksaan Agung Republik Indonesia Cq. Kepala Kejaksaan Tinggi Lampung Cq. Kepala Kejaksaan Negeri Lampung Utara beralamat di Jalan Sudirman No. 12, Klp. Tujuh, Kota Bumi  Kabupaten Lampung Utara, dan selanjutnya disebut------------------------------------------------------ TERMOHON-II;

1. Pemerintah Republik Indonesia Cq. Direktorat Jendral Perbendaharaan Negara Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Provinsi Lampung Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Kotabumi beralamat di Jalan Alamsyah RPN, Tj. Aman Kec. Kotabumi Selatan Kabupaten Lampung Utara,  dan selanjutnya disebut ----------------------------------------------------------------------------- TURUT TERMOHON;