1. Bahwa anak Pemohon bernama NANI ARYANI, lahir di Kotabumi Kecamatan Kotabumi Seltan Kabupaten Lampung Utara pada tanggal 30 Januari 1990 anak sah dari suami Wagiran dan istri Endang Sudaryatmi ;
2. Bahwa kelahiran anak Pemohon tersebut baru terdaftar di rumah bersalin Maria Regina Kotabumi dan karena kesibukan dan ketidaktahuan Pemohon, maka anak Pemohon tersebut belum terdaftar pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Lampung Utara ;
3. Bahwa untuk kepentingan dan pendidikan dikemudian hari dimana Pemohon sangat membutuhkan Akte Kelahiran anak Pemohon tersebut, maka Pemohon bermaksud membuat Akte Kelahiran ;
4. Bahwa dikarenakan sudah terlambat mendaftarkannya maka diperlukan adanya Penetapan dari Pengadilan Negeri Kotabumi ;

Berdasarkan alasan-alasan yang Pemohon haturkan tersebut di atas, maka perkenankanlah dengan ini Pemohon mohon kehadapan yang terhormat Ketua/ Hakim Pengadilan Negeri Kotabumi untuk berkenan memeriksa permohonan ini dan memberikan Penetapan sebagai berikut :

1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut ;
   1. Menetapkan bahwa di Kotabumi Kabupaten Lampung Utara pada tanggal 30 Januari 1990 telah dilahirkan seseorang anak perempuan yang bernama Nani Aryani anak sah dari suami Wagiran dan istri Endang Sudaryatmi ;
   2. Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab. Lampung Utara setelah kepadanya diperlihatkan salinan sah penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, untuk mencatat kelahiran tersebut kedalam daftar kelahiran yang sedang berjalan ;
   3. Menetapkan semua biaya yang timbul dalam Permohonan ini dibebankan kepada Pemohon ;